Interviews

Een van de conclusies is dat als je jonge kinderen vanaf  4 tot 11 maanden tot hun 5e levensjaar minimaal 3 keer per week pindaproducten geeft het risico op het ontwikkelen van een pinda-allergie  met 80 procent afneemt ; Is dit een advies wat zo overgenomen kan worden?
Dit advies geldt voor kinderen met een verhoogd risico op allergie of kinderen met allergische symptomen. Dit zijn kinderen uit een allergische familie (ouders of ouder broertje of zusje) die (nog) geen allergische symptomen hebben, of kinderen met allergische klachten op jonge leeftijd zoals ernstig eczeem of kippenei-allergie. 
De studie populatie in deze studie bestond uit kinderen uit atopische families en kinderen met eczeem en/of kippenei-allergie. Kinderen met allergische symptomen zijn eerst getest op pinda door middel van een huidtest. Kinderen met een lichte sensibilisatie voor pinda (huidtest < 5 mm) kregen vervolgens een voedselprovocatie met pinda om pinda-allergie uit te sluiten, voordat pinda thuis werd geïntroduceerd. Van de gesensibiliseerde kinderen reageerde maar ongeveer 7% in deze baseline voedselprovocatie, zonder ernstige symptomen. Kinderen met een huidtest < 5 mm zijn uitgesloten van het onderzoek en zijn niet verder getest. Deze kinderen hebben een grotere kans op pinda-allergie en potentieel ernstige pinda-allergische reacties en zijn uitgesloten van het onderzoek.
Dus, de conclusies en aanbevelingen van dit onderzoek gelden voor kinderen van 4-11 maanden met:
 a. zonder symptomen maar met allergische eerste graads familieleden
 b. kinderen met allergische symptomen zoals ernstig eczeem en/of andere IgE gemedieerde voedselallergieën èn milde sensibilisatie (huidtest < 5 mm) voor pinda bij wie pinda-allergie is uitgesloten m.b.v. een pinda provocatie.

De conclusies en aanbevelingen gelden dus niet voor kinderen met een sterke sensibilisatie voor pinda (huidtest ≥ 5 mm). Bij deze kinderen is de kans groter dat zij al een pinda-allergie hebben ontwikkeld. Juist bij deze kinderen moet niet zomaar pinda worden geïntroduceerd in de thuissituatie.
Dat betekent dus dat van kinderen met ernstig eczeem en/of voedselallergie sensibilisatie voor  pinda moet worden bepaald voordat pinda thuis kan gaan worden gegeven.Gesensibiliseerde kinderen zouden dan een pinda provocatie moeten ondergaan ter uitsluiting van (ernstige) pinda-allergie. We hebben het dan niet over kinderen die in de eerste lijn wordt behandeld en die met maagdarmklachten op koemelk reageren, maar over kinderen met directe en objectieve klachten op koemelk of kippenei en/of ernstig eczeem.
Bij licht gesensibiliseerde kinderen (huidtest < 5 mm) kan je ook overwegen om pinda thuis voorzichtig te introduceren aan de hand van een opklimmend thuisintroductieschema. Het blijft evenwel bij elk kind een individuele afweging die van meerdere factoren afhangt.
Ik wil de noodzaak van sensibilisatie onderzoek in deze groep benadrukken omdat je kinderen met klinisch relevante pinda-allergie met kans op ernstige reacties wilt opsporen. Uit deze studie blijkt dat dit kinderen zijn met huidtests ≥ 5 mm. Deze kinderen moeten worden verwezen naar een tweede- of derdelijns centrum met expertise in kinderallergologie, waar zij so wie so thuishoren vanwege hun meervoudige allergologische problematiek.
 Er is zojuist een consensus Communication opgesteld door de American Academy of Allergy Asthma and Immunolgy  (AAAAI) waarin inderdaad wordt gesteld dat het beter is om deze kinderen eerst te allergologisch te testen.

In het artikel wordt gesteld dat de adviezen aan ouders moeten veranderen. Het is echter niet zo dat ouders hun kinderen nu massaal pinda’s moeten geven. Kun jij hier meer duidelijkheid over geven?
Het de vraag of deze adviezen vertaald kunnen worden naar algemene bevolking, dus zonder verhoogd risico op allergie. Dezelfde groep amerikaanse deskundigen probeert daar nu een mening over te vormen en ook binnen de European Academy of Allergy and Clincial Immunology (EAACI) wordt er voor zover ik weet een standpunt voorbereid. Voor deze groep kinderen geldt zo wie zo het algemene advies om de introductie van allergene voedingsmiddelen niet uit te stellen. We weten niet of het ook verstandig is om zo vaak pinda te gebruiken.
Ik denk wel dat het belangrijk is deze adviezen op te volgen bij de beschreven doelgroep, dus kinderen met een verhoogd risico op pinda-allergie maar zonder klinisch relevante pinda-allergie zoals hierboven beschreven, omdat we nu een bewijs uit een gerandomiseerde studie hebben. Het advies om 3 x per week 6 g pinda-eiwit te geven. Dat is ongeveer 3 x 1,5 boterhambelegging pindakaas van 15 gram. In de studie is naast pindakaas gebruik gemaakt van een pinda snack die geschikt is voor jonge kinderen, Bamba. Dat is een soort pinda chipito die kinderen in Israël veel eten. Die hebben we niet in Nederland, dus wij zullen voornamelijk gebruik maken van pindakaas.

Heb je zelf nog aanvullingen?
Deze studie bevestigt de nieuwe inzichten dat je allergie kan voorkomen door vroege en regelmatige blootstelling en consumptie. Vroeger gingen we er van uit dat vermijding allergie kon voorkomen, inmiddels weten we beter. In de nieuwe JGZ richtlijn wordt dan ook afgeraden om sterk allergene producten zoals ei, pinda en soja uit te stellen en deze producten gedurende het eerste levensjaar te introduceren. Er is echter één groep kinderen voor wie dit advies niet geldt: jonge kinderen met ernstig eczeem en/of andere IgE gemedieerde voedselallergie. Deze kinderen moeten eerst allergologisch worden getest op pinda en ei allergie, door sensibilisatie onderzoek en/of een voedsel provocatie, voordat deze producten kunnen worden geïntroduceerd. In ons enthousiasme over de preventieve effecten van de vroege introductie van bijvoeding zouden we deze hoog-risico groep wel eens kunnen vergeten en worden deze kinderen letterlijk de kinderen van de rekening  Vorig jaar hebben we met SCEM een regiotour gehouden over bijvoeding en heb ik deze boodschap ook uitgedragen. Deze sluit precies aan bij de aanbevelingen die de Amerikanen nu geven.

Verder zullen we moeten zien wat er gebeurt als je minder vaak of minder lang pinda producten geeft. Het zou zo kunnen zijn dat met deze studie een tijdelijke desensibilisatie in plaats van echte tolerantie inductie is opgetreden door het frekwente en langdurige gebruik. Dit effect zou kunnen verdwijnen zodra de kinderen stoppen met het eten van pinda en vervolgens een pinda allergie ontwikkelen. Dat zou ontzettend jammer zijn. Dat is dan ook mijn enige voorbehoud bij deze studie. Dit wordt nu in een vervolg studie onderzocht. Je kunt je afvragen of je moet wachten met het geven van adviezen tot deze resultaten bekend zijn. Ik denk het eigenlijk niet, omdat de beschreven aanpak geen negatieve effecten laat zien en langdurig uitstellen allergie alleen maar in de hand werkt.

Tenslotte, in Nederland wordt vaker sIgE bepaald in het bloed in plaats van huidtests om sensibilisatie te bepalen. Hierover worden in deze studie geen uitspraken gedaan.